為保障廣大參保人員合法權益，有力打擊醫(yī)療保險欺詐行為，現(xiàn)將我市醫(yī)療保險欺詐行為監(jiān)督內容及舉報方式告知如下：

        一、監(jiān)督舉報內容

        （一）涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

        1.虛構醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

        2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

        3.將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

        4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

        5.為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；

        6.掛名（冒名頂替）住院的；

        7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

        8.定點醫(yī)療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

        （二）涉及定點零售藥店（診所）及其工作人員的欺詐騙保行為

        1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

        2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

        3.為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；

        4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

        5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

        （三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

        1.偽造假醫(yī)療服務票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

        2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

        3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

        4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

        二、法律責任

        （一）《中華人民共和國刑法》第266條的規(guī)定，詐騙公私財物，根據(jù)數(shù)額較大、數(shù)額巨大或數(shù)額特別巨大的情形，會被判處3年以下有期徒刑、拘役或者管制、3年以上10年以下有期徒刑，和10年以上有期徒刑或者無期徒刑。

        （二）《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》規(guī)定：詐騙公私財物價值3千元至1萬元以上、3萬元至10萬元以上、50萬元以上的，應當分別認定為刑法第266條規(guī)定的數(shù)額較大、數(shù)額巨大、“數(shù)額特別巨大”。綜上，騙醫(yī)保3千元以上都可能涉及刑事犯罪。

        （三）《中華人民共共和國社會保險法》第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

        （四）國家醫(yī)保局《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》對定點醫(yī)藥機構發(fā)生欺詐騙保等違約行為的，除追回違規(guī)基金外一律解除服務協(xié)議，被解除服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，3年內不得申請醫(yī)保定點；對查實具有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的醫(yī)師，給予停止1-5年醫(yī)保結算資格的處理；對具有騙取醫(yī)?；鸹虻官u藥品等違規(guī)行為的參保人，可給予暫停醫(yī)保直接結算等處理。涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。

        三、欺詐騙保典型案件

        （一）安徽省阜陽市阜陽雙龍醫(yī)院收買病人騙取醫(yī)?；鸢浮?

        經國家醫(yī)保局飛行檢查，安徽省阜陽市阜陽雙龍醫(yī)院采取以支付回扣形式向鄉(xiāng)村醫(yī)生收買病人、過度治療、過度檢查、超范圍執(zhí)業(yè)、非衛(wèi)生技術人員獨立開展診療活動等方式騙取醫(yī)保基金。2016年至2018年11月，該院超范圍開展手術套取醫(yī)?；?8.20萬元，過度治療、過度檢查18.15萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》第三十四條規(guī)定，追回醫(yī)保基金56.35萬元，并處罰款90.75萬元，解除醫(yī)保服務協(xié)議，將相關問題線索移交公安機關進一步偵辦。衛(wèi)健部門依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》第四十八條、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第八十一條規(guī)定，給予該院罰款4000元，并吊銷其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證。

        （二）寧夏回族自治區(qū)銀川市銀川百合堂醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案。 經國家醫(yī)保局飛行檢查，寧夏回族自治區(qū)銀川市銀川百合堂醫(yī)院于2017年至2018年，通過掛床住院、虛假檢查檢驗、虛記費用等方式騙取醫(yī)?；?8.01萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督辦法》第二十一條第一款、第二款，《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保服務醫(yī)師誠信管理辦法》第二十三條、二十四條、二十五條規(guī)定，追回醫(yī)?；?8.01萬元，并處罰款54.03萬元，同時解除醫(yī)保服務協(xié)議。

        （三）北京市通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)師姑莊社區(qū)衛(wèi)生服務站購買虛假進貨發(fā)票騙取醫(yī)?；鸢?。 經查，北京市通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)師姑莊社區(qū)衛(wèi)生服務站通過購買虛假進貨發(fā)票、陰陽處方等方式騙取醫(yī)?；?。2018年1月至8月，該服務站負責人從網上購買中藥飲片進貨發(fā)票8張，騙取醫(yī)保基金60.23萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》第二條、第五十二條、第七十四條、第九十一條規(guī)定，解除醫(yī)保服務協(xié)議。北京市公安局通州分局對該服務站負責人予以刑事拘留，案件仍在進一步偵辦中，違規(guī)金額待核定后立即追回。

        （四）福建省廈門市翔安區(qū)馬巷衛(wèi)生院垵邊衛(wèi)生所套換醫(yī)保編碼騙取醫(yī)保基金案。 經查，福建省廈門市翔安區(qū)馬巷衛(wèi)生院垵邊衛(wèi)生所于2017年7月至2018年6月，通過套換醫(yī)保編碼、超醫(yī)保支付范圍開展診療項目等方式騙取醫(yī)保基金96.11萬元。醫(yī)保部門依據(jù)廈門市《2017年基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》第五十五條、五十六條，《廈門市基本醫(yī)療保險定點服務單位醫(yī)保服務人員信用記分操作細則》第四條規(guī)定，拒付醫(yī)?；?6.11萬元;暫停垵邊衛(wèi)生所醫(yī)保網絡接入6個月;對1名責任醫(yī)師信用扣分記12分，拒付醫(yī)保服務費用12個月。

        四、監(jiān)督舉報方式

        （一）舉報電話：0315-7602110

        （二）舉報郵箱：qaybjhk@126.com

        （三）來信地址：遷安市創(chuàng)客廣場B座5號門3058室 歡迎社會各界和參保群眾積極舉報，能夠提供有效線索的，將依照有關規(guī)定予以獎勵。

遷安市醫(yī)療保障局